BHXH Việt Nam yêu cầu giám định để thanh toán nhanh cho người bệnh

Ngày 19/7/2017, BHXH Việt Nam có văn bản số 3005/BHXH-CSYT về thực hiện quản lý chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT đối với đa tuyến đi ngoại tỉnh gửi BHXH hai tỉnh Hà Tĩnh và Nghệ An. Theo đó, yêu cầu BHXH tỉnh Hà Tĩnh, đối với trường hợp KCB tại bệnh viện tuyến huyện ngoài địa bàn tỉnh thì thanh toán theo quy định tại Điểm c, Khoản 3, Điều 22 Luật BHYT. Thực hiện thanh toán trực tiếp theo điều 16, Quyết định số 1399/QĐ BHXH ngày 22/12/2014.

Giải thích về vấn đề này, ông Lê Văn Phúc - Phó Trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) - cho hay, tại Khoản 3, Điều 22 Luật BHYT năm 2014 quy định, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng với tỷ lệ: Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú, tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1/1/2015 - 31/12/2020; tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí KCB từ ngày 1/1 - 31/12/2015 và 100% chi phí từ ngày 1/1/2016.

Quy định từ ngày 1/1/2016, người bệnh có thẻ BHYT tự đi KCB tại các bệnh viện tuyến huyện không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu được hưởng 100% chi phí, có nghĩa là quyền lợi của họ được hưởng đầy đủ 100% như khi đi KCB đúng tuyến, nhưng vẫn phải xác định đây là các trường hợp KCB không đúng thủ tục theo quy định của Điều 28, Luật BHYT. Vì vậy, ông Lê Văn Phúc khẳng định, việc cơ quan BHXH thực hiện thanh toán trực tiếp là không trái với các quy định của pháp luật về KCB BHYT và vẫn bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT.

Ông Lê Văn Phúc cho biết thêm, chi phí KCB đa tuyến ngoại tỉnh phát sinh của Hà Tĩnh chủ yếu tại các bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Nghệ An. Năm 2016, chi phí này chiếm 48% quỹ KCB BHYT, tăng 16% so với năm 2015.

Riêng 6 tháng đầu năm, tại các cơ sở KCB tuyến huyện của Nghệ An, tổng số lượt KCB ngoại trú của tỉnh Hà Tĩnh sang là 66.972 lượt với tổng chi phí hơn 24,74 tỷ đồng; điều trị nội trú là 8.626 lượt với chi phí hơn 35,44 tỷ đồng.

Theo đó, tổng chi phí 6 tháng cả nội, ngoại trú là khoảng 60 tỷ đồng. Mặt khác, chi phí trung bình nội trú bệnh nhân Nghệ An sang Hà Tĩnh tại các bệnh viện tuyến huyện hơn 4 triệu đồng, ngoại trú 369.000 đồng/lượt điều trị, trong khi chi phí trung bình nội trú các bệnh viện tuyến huyện trên cả nước từ 2-3 triệu đồng, ngoại trú là khoảng 250.000 - 300.000 đồng/lượt điều trị.

Cũng theo ông Phúc, qua kiểm soát cho thấy, chi phí bình quân nội - ngoại trú của một số bệnh viện tại Nghệ An ở mức cao, nên BHXH Hà Tĩnh phải có những biện pháp quản lý chặt chẽ nguồn quỹ BHYT. Khi người dân phải ứng tiền ra chi trả trước thì người dân sẽ quản lý tốt hơn chi phí KCB của mình, sẽ không chi trả cho các dịch vụ chưa cần thiết. Đồng thời, cơ quan BHXH cũng quản lý chặt chẽ hơn khi giám định trực tiếp từng hồ sơ, tránh tình trạng kê khống, thống kê sai, từ đó góp phần hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.