Cần xây dựng hệ thống thông tin giám định BHYT nhằm kiểm soát việc KCB

Các chiêu trò “rút ruột” quỹ BHYT

Tại buổi họp báo cung cấp thông tin định kỳ về BHYT, do BHXH Việt Nam tổ chức mới đây, ông Phạm Lương Sơn, Trưởng ban Chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) đã đưa ra ví dụ điển hình tại Phòng khám Đa khoa Phương Nam (Cà Mau): Một ngày phòng khám này đã khám cho khoảng 2.000 bệnh nhân; ngoài ra, tỷ lệ sử dụng dịch vụ kỹ thuật nội soi tai mũi họng, siêu âm tổng quát, siêu âm tim… được bệnh viện chỉ định cũng rất cao. Để thu hút người bệnh, phòng khám này còn triển khai chiến dịch tặng quà khuyến mãi cho bệnh nhân. Chỉ tính riêng trong quý I/2016, tổng chi và dự kiến chi BHYT của cả tỉnh Cà Mau là 194 tỷ đồng, trong đó, riêng chi cho Phòng khám Đa khoa Phương Nam chiếm 143 tỷ đồng.

Doanh thu BHYT tăng chóng mặt như trường hợp nêu trên không phải cá biệt, nhiều bệnh viện cũng đã có hành vi trục lợi quỹ BHYT bằng cách kê thêm xét nghiệm, thuốc cho bệnh nhân khám trái tuyến. Nếu như mức thanh toán cho những bệnh nhân đăng ký BHYT ban đầu tại bệnh viện chỉ khoảng 400.000 đồng thì với bệnh nhân trái tuyến, số tiền cơ quan bảo hiểm phải thanh toán là 600.000-700.000 đồng.

Theo ông Phạm Lương Sơn, cơ chế thông tuyến huyện nhằm đảm bảo thuận lợi hơn cho người dân khám, chữa bệnh (KCB). Tuy nhiên, điều đáng nói là đã xuất hiện tình trạng nhiều người bệnh lạm dụng cơ chế này để đi khám bệnh nhiều lần hơn, lấy thuốc, thụ hưởng dịch vụ kỹ thuật chưa thực sự cần thiết...

Bảo vệ quyền lợi người bệnh

Phát biểu trong buổi họp báo, ông Nguyễn Minh Thảo - Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam - khẳng định, không vì hiện tượng bị lạm dụng, trục lợi mà khép lại chủ trương thông tuyến KCB BHYT.

Để kiểm soát những hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đại diện BHXH Việt Nam nhấn mạnh, ngoài kiểm soát chi phí cho chi đúng, chi đủ, sẽ phân định rõ trách nhiệm của cơ quan quản lý nhà nước các cấp, đặc biệt là vai trò của UBND các tỉnh, thành phố trong việc chỉ đạo các Sở, ngành liên quan tổ chức thanh, kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh. Ban hành phác đồ điều trị chuẩn làm cơ sở để các cơ sở KCB thực hiện, đồng thời làm căn cứ để cơ quan BHXH giám định, đánh giá tính hợp lý của chỉ định điều trị bệnh tại các cơ sở KCB. Bên cạnh đó, BHXH và Bộ Y tế đang đẩy mạnh xây dựng hệ thống thông tin giám định BHYT nhằm kiểm soát việc KCB của người bệnh.

Theo ông Sơn, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT đang có xu hướng gia tăng và ngày càng tinh vi. Tuy nhiên, với việc đưa vào sử dụng hệ thống thông tin giám định BHYT cuối tháng 6/2016 sẽ kiểm soát được lịch sử KCB của người bệnh, dù họ khám ở đâu, dùng thuốc gì, chi phí ra sao và sẽ kiểm soát được tình trạng lạm dụng. Như vậy quyền lợi của người bệnh cũng sẽ được đảm bảo.